Практикал Даатгал ” ХХК-ийн Гүйцэтгэх захирлын
2013 оны 01 дүгээр сарын 24-ний өдрийн
тушаалын хавсралт

ЭНХ ИРЭЭДҮЙ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛ - НӨХӨН ТӨЛБӨРИЙН МАЯГТ

Та нэхэмжлэл гаргахдаа дараах зүйлийг анхаарна уу:
  • даатгалын гэрээ болон гэрээт баталгаан дээр бичигдсэн нөхцлүүдийг сайтар уншиж судлана уу
  • гэрээт баталгаан дээр Таны мэдээлэл үнэн зөв байгааг шалгана уу
  • гэрээт баталгаагаа найдвартай газар хадгална уу
  • гарсан зардлуудынхаа баримтуудыг хадгална уу
  • энэ маягтыг үнэн зөв бөглөнө үү
Нөхөн төлбөрөө түргэн шийдвэрлүүлэхийн тулд Та болсон явдлыг баримтжуулж нэхэмжлэлийг баталгаажуулах дараах материалуудаас бүрдүүлж эх хувийг нь хавсаргасан байх шаардлагатай. Үүнд: 1. Гэрээт баталгаа 2. Эмнэлгийн байгууллагын магадлагаа 3. Эмчилгээний карт 4. Эмнэлгийн хуудас 5. Эмнэлэг, эмчилгээний зардлын төлбөрийн баримтууд (эмчилгээний зардал төлөх хэлбэрийн даатгалын үед) 6. Ослыг тодорхойлсон мэргэжлийн байгууллагын дүгнэлт 7. Бусад
Байгууллагын нэр:
Албан тушаал:
Ажилтны код:
Ажилтны овог, нэр:
Регистерийн дугаар:
Гар утас:
Нөхөн төлбөр авагчийн овог, нэр:
Би ажилтны:
Регистерийн дугаар:
Гар утас:
Холбогдох гэрийн хаяг:
И-мэйл хаяг:

Иргэний үнэмлэх болон бусад баримтууд:

1. ОСОЛ, ХОХИРЛЫН ТУХАЙ: ГЭНЭТИЙН ОСОЛД ОРСОН БОЛ ЭНЭ ХЭСГИЙГ БӨГЛӨНӨ

Ажлын цагаар
Ажлын бус цагаар
Амбулаториор эмчлүүлсэн
Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн
Гэнэтийн осол болон хохирол учирсан хугацаа:       Хаана болсон  
Эмнэлэгт хэвтсэн хоног:   -нээс хүртэл
Танд юу тохиолдсон болон гэмтэж бэртсэн тухайгаа Та дэлгэрэнгүй бичнэ үү:
Та ямар эмчилгээ хийлгэсэн бэ?
Тухайн осол гэмтэл согтууруулах ундаа, мансууруулах бодис, хориотой эм тариа хэрэглэсэнтэй холбоотой эсэх?
      Хэрвээ тийм бол та тайлбарлаж бичнэ үү.

ХЭРВЭЭ ТАНД ХОХИРЛЫГ НОТЛОХ ГЭРЧ БАЙГАА БОЛ ТА ДАРААХ ХҮСНЭГТИЙГ БӨГЛӨНӨ

Гэрчийн овог нэр:
Регистрийн дугаар:
Гэрийн хаяг:
Утас:

ХЭРВЭЭ ТАНД ХОХИРОЛ УЧРУУЛСАН БУРУУТАЙ ЭТГЭЭД БАЙГАА БОЛ ТА ДАРААХ ХҮСНЭГТИЙГ БӨГЛӨНӨ

Буруутай этгээдийн овог нэр:
Регистрийн дугаар:
Гэрийн хаяг:
Утас:

2. ОСОЛ, ХОХИРЛЫН ТУХАЙ: ГЭНЭТИЙН ӨВЧИН БОЛОН АРХАГ ХУУЧ ӨВЧНИЙГ ЭМЧЛҮҮЛСЭН ТОХИОЛДОЛД ЭНЭ ХЭСГИЙГ БӨГЛӨНӨ.

Амбулаториор эмчлүүлсэн
Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн
Эмнэлэгт хэвтсэн хоног:   -нээс хүртэл
Ямар өвчний улмаас эмчлүүлсэн тухайгаа Та дэлгэрэнгүй бичнэ үү:
Та ямар эмчилгээ хийлгэсэн бэ?

3. ЭМЧЛЭГЧ ЭМЧИЙН ТАЙЛАН:

Эмнэлгийн нэр:
(тамга)
Эмнэлгийн хаяг:
Утас:
Онош:
Хийгдсэн эмчилгээ/ хагалгаа/ сувилгаа:
Өвчний түүх:
Эмч нарын зөвлөгөөнөөр шийдвэрлэсэн өвчтөний хөдөлмөрийн чадвар алдалтын хувь:
Эмчийн гарын үсэг:
Огноо:
Эмчийн овог нэр: (тамга)
Утас:
Эмчлэгч эмчийн тайлан хавсаргах:

4. НӨХӨН ТӨЛБӨР:

Банкны нэр:
Банк байрлах улс:
Дансны дугаар:
Данс эзэмшигчийн нэр:

Эмнэлэг, эмчилгээний зардлын жагсаалт :

ГАРСАН ЗАРДАЛҮНЭ /₮/
1.
2.
3.
4.
5.
6.
НИЙТ:

Төлбөрийн баримтууд хавсаргах:

ӨРГӨДӨЛ ГАРГАГЧИЙН АНХААРАЛД:

Таны бүрдүүлж өгсөн нэхэмжлэл болон бусад материалууд хохирлыг нотлох шаардлагыг хангасан байх хэрэгтэй.

Даатгалын тухай хуулийн 8.7-д зааснаар бид Таны хохирлыг нөхөн барагдуулах хугацаандаа буруутай этгээдээс төлбөрөө нэхэмжлэн авах эрхтэй ба Та бүхий л талын туслалцаа үзүүлж бидэнтэй хамтран ажиллах үүрэгтэй. Хэрвээ Та манай эрхийг ямар нэгэн хэлбэрээр хязгаарласан эсвэл багасгасан тохиолдолд бид нөхөн олговрын дүнг олгохоос татгалзах эсвэл багасгасан хэмжээгээр нь хасах замаар энэ алдагдлаа нөхөж авах эрхтэй. Буруутай этгээдээс төлбөр нэхэмжлэх Таны эрх нь энэ даатгалаар олгогдсон нөхөн олговор, тvvнтэй холбогдон гарсан зардлын хэмжээгээр бидэнд шилжинэ.

Бид шаардлагатай гэж үзвэл ажлын цагаар нөхөн олговортой холбогдсон Таны нэхэмжлэл, баримтуудыг шалгах эрхтэй болно.

Таны нэхэмжлэлийг шийдвэрлэхэд Та бидэнд ажлын 14 хоногийн хугацаа өгнө үү.

ӨРГӨДӨЛ ГАРГАГЧИЙН МЭДҮҮЛЭГ:

Би үнэн зөв мэдүүлснээ баталж байна. Би өөрийн нөхөн олговрын асуудлыг шийдвэрлүүлэх зорилгоор надад учирсан хохирол болон миний эрүүл мэнд, эмчилгээтэй холбоотой бүхий л мэдээллээр Практикал Даатгал ХХКомпанийг хангаж байх эрхийг эмнэлгийн удирдлага, эмч нар болон холбогдох байгууллагын удирдлага, ажилтнууд, гэрчид олгож байна.
Өргөдөл гаргагчийн нэр: Гэрээ эсвэл даатгалын баталгааны дугаар: Огноо: 2019/03/23
Та хууран мэхлэх зорилгоор, хуурамч материал бүрдүүлж өгсөн тохиолдолд нөхөн төлбөр олгохоос татгалзах болно